题型：备注说明

1. 为了更好的促进村庄发展，九龙镇人民政府编制了五坑村村庄规划，希望您能抽出几分钟时间，将您的感受和建议告诉我们，我们非常重视每位村民的宝贵意见，期待您的参与！

题型：单选填空

2. 您的姓名

选项： 1、选项1

题型：单选填空

3. 您是五坑村哪个村民小组的？

选项： 1、选项1

题型：单选填空

4. 请问您家有几口人？

选项： 1、选项1

题型：单选填空

5. 有几人在外地务工？

选项： 1、选项1

题型：单选填空

6. 务工工种?

选项： 1、选项1

题型：多选题

7. 请问您主要收入来源？（选择不超过3项）

选项： 1、农业林产收入 , 2、牲畜产品收入, 3、 水产养殖收入 , 4、外出务农、务工收入 , 5、经商收入 , 6、本地就业、务工或经商收入 , 7、出租土地/设备/房屋 , 8、社会保障收入 , 9、其他收入

题型：多选题

8. 请问家庭承包耕地是否流转？若是，流转方式（选择不超过3项）

选项： 1、转让 , 2、 出租 , 3、 互换 , 4、 入股 , 5、 抵押, 6、 其他

题型：单选填空

9. 流转面积________亩，流转 年，转让/转租费用地是_______元/年.亩

选项： 1、选项1

题型：单选填空

10. 我家的房子是 ________ 年建成的，房子建筑面积 ________ 平方米

选项： 1、选项1

题型：单选题

11. 我家的房子的建筑结构？

选项： 1、砖木 , 2、砖混 , 3、钢混 , 4、简易 , 5、其他

题型：单选题

12. 我希望新建的房屋样式?

选项： 1、平房 , 2、排屋 , 3、楼房 , 4、高层 , 5、其他

题型：单选题

13. 请问您对现在住的房子感觉用起来方便吗？

选项： 1、方便 , 2、不方便

题型：多选题

14. 若是不方便，不方便的的地方主要是哪里？（选择不超过3项）

选项： 1、院子 , 2、客厅 , 3、卧室 , 4、厨房 , 5、厕所 , 6、其他

题型：单选题

15. 请问您家5年内有没有新建或翻修房屋计划？

选项： 1、没有 , 2、有，翻修房屋 , 3、有，在原址新建 , 4、有，到附近建设 , 5、有，到乡镇政府所在地建设 , 6、有，到县城或其他城市购买房屋, 7、其他

题型：单选题

16. 请问您家5年以上更长的时间，有没有新建房屋计划？

选项： 1、没有 , 2、有，翻修房屋 , 3、有，在原址新建 , 4、有，到附近建设 , 5、有，到乡镇政府所在地建设 , 6、 有，到县城或其他城市购买房屋, 7、其他

题型：多选题

17. 请问您感觉近年村庄发展较好的领域包括哪些方面？（选择不超过3项）

选项： 1、经济发展 , 2、教育设施 , 3、医疗设施 , 4、文化体育设施 , 5、住房建设 , 6、垃圾收集处理设施 , 7、污水收集处理设施 , 8、水电路气等基础设施 , 9、村庄风貌和环境 , 10、农田基础设施 , 11、其他

题型：多选题

18. 请问您感觉现在的生活还有哪些不方便的地方？（选择不超过5项）

选项： 1、交通不方便 , 2、道路硬化不足 , 3、经常停水停电 , 4、购物不方便 , 5、缺少体育活动场所 , 6、缺少综合性文化服务中心 , 7、缺少图书室 , 8、不通互联网络, 9、手机信号不好 , 10、距离幼儿园较远 , 11、下雨后容易积水 , 12、没有公共厕所 , 13、其他

题型：多选题

19. 请问您感觉现在的村庄建设环境还有哪些不足的地方？（选择不超过3项）

选项： 1、建筑样式不漂亮 , 2、村里绿化少 , 3、没有扔垃圾的地方 , 4、路上比较脏 , 5、沟塘水比较脏 , 6、乱搭乱建比较多 , 7、乱停车 , 8、其他

题型：多选题

20. 请问您感觉现在的村庄还需要增加哪些服务设施？（选择不超过5项）

选项： 1、晒场 , 2、篮球场 , 3、棋牌室 , 4、图书室 , 5、小花园 , 6、卫生所 , 7、商店 , 8、幼儿园 , 9、客运车停靠站 , 10、停车场 , 11、其他

题型：多选题

21. 请问您认为村里适合发展什么产业？（选择不超过3项）

选项： 1、种植 , 2、养殖 , 3、休闲农业 , 4、观光旅游 , 5、工业 , 6、其他

题型：多选题

22. 您认为村庄规划迫切需要解决哪些问题？（选择不超过3项）

选项： 1、改变土地浪费现象 , 2、建设新农民住宅 , 3、配套公共服务设施 , 4、完善道路建设 , 5、发展现代农业与休闲旅游业 , 6、加强环境卫生治理 , 7、增加文化活动场所 , 8、其他

题型：单选填空

23. 请问您对村庄发展建设还有其他的意见和建议吗？

选项： 1、选项1

题型：单选填空

24. 请填写您的问题和建议？

选项： 1、选项1