在线预约免费模板详情介绍

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老年人免费体检预约单 - 题目详情

题型:备注说明

1. <div>20204签约家庭医生免费老年人体检已经开始,预约的体检将会在社康中心内部进行。体检项目有:内外科体格检查、血常规、尿常规、肝肾功能、血糖血脂、心电图、肝胆脾胰双肾彩超、中医体质辨识。符合要求的居民 (xx户籍60岁以上、非xx户籍65岁以上) 请填写以下信息进行预约,我们会根据家庭医生签约情况与接待量约您体检。您提交的信息不会外泄。咨询电话: 132422022xx。</div>

选项: 1、选项1

题型:单选填空

2. 姓名

选项: 1、选项1

题型:单选填空

3. 您的户籍所在地

选项: 1、选项1

题型:单选填空

4. 您的手机号码是?

选项: 1、选项1

题型:单选填空

5. 您的身份证号码是?

选项: 1、选项1

题型:单选题

6. 您是否有基础疾病?

选项: 1、无, 2、<p>有<span style="color: rgb(187, 187, 187);">(如有请填写)</span></p>

题型:单选填空

7. <p>您子女的姓名<span style="color: rgb(187, 187, 187);">(留一个即可)</span></p>

选项: 1、选项1

题型:单选填空

8. 您子女的手机号码?

选项: 1、选项1

题型:预约题

9. 预约体检时间

选项: 1、预约