一、基本信息1.孩子姓名：__________ ★2.性别：□ 男 □ 女 ★3.出生日期：________年____月____日 ★4.身高： 厘米 体重： 公斤★5.腰围： 厘米 臀围： 厘米6.联系方式：电话 __________ ★7.问卷填写日期：____年____月____日二、若为女孩，请填写以下例假信息8.初潮年龄：□ 未开始 □ ____ 岁9.例假周期：□ 规律（_______天） □ 不规律，请大致描述：_______________________10.经期症状（可多选）：□ 无 □ 经前腹痛/头痛 □ 经期腹痛/头痛 □ 乳房胀痛□ 情绪波动 □ 乏力 □ 其他：________三、当前是否存在以下情况（存在的情况请打勾）11.身体健康层面：□ 头痛/头晕 □ 腹痛/便秘 □ 湿疹/过敏 □ 疲劳乏力 □ 其他：________12.神经发育方面：□ 注意力不集中 □ 抽动 □ 多动/冲动 □ 重复动作或发声 □ 语言发育迟缓□ 学习困难（读写/计算障碍） □ 社交回避 □ 感觉敏感（声音/触觉等）□ 其他：________13.情绪行为方面：□ 易怒/情绪失控 □ 焦虑/恐惧 □ 强迫行为（反复检查/洗手）□ 厌学□ 自伤行为 □ 睡眠障碍 □ 进食问题（暴食/厌食）□ 其他：________四、营养补充或药物使用情况14.·目前有使用维生素，营养辅助品，处方药，或者中药吗？ □ 否□ 是，名称： 每天剂量： 开始服用时间： 停止服用时间（或者还在继续服用）： 五、个人过往史（可多选）15.个人过往病史（可多选）□ 早产/难产 □ 新生儿缺氧 □ 严重感染（如链球菌/脑膜炎）□ 头部外伤 □ 过敏（食物/药物） □ 其他：________16.是否曾经做过手术治疗？□ 否 □ 是，手术名称：__________________________手术日期：_______年______月17.其他可能引发症状出现或加重的事件（如学校霸凌、家庭事件等）：____________________________________________________________________________________________________六、家族遗传史（可多选）18.家族成员中是否患有以下疾病（包括祖父，祖母，外祖父，外祖母，父亲，母亲，兄弟姐妹）（可多选）：o□ 抽动症 □ 多动症（ADHD） □ 自闭症 □ 学习困难o□ 焦虑症/抑郁症 □ 精神分裂症 □ 癫痫 □老年痴呆o□ 鼻炎 □哮喘 □湿疹 □荨麻诊 □ 其他过敏性疾病o□ 糖尿病 □高血压 □甲状腺疾病 □ 类风湿关节炎o□ 肺癌 □ 大肠癌 □ 肝癌 □ 胃癌 □ 乳腺癌o□ 其他疾病补充说明（疾病名称与亲属关系）：____________________________________________________七、肠道情况：19.消化道症状：□ 消化不良 □ 口气/口臭 □ 腹痛/腹胀 □ 打嗝/放屁 □ 嗳气 □ 其他20.排便频率：□ 每天排便1次 □ 每天排便2次 □ 每天排便2次以上□ 每2天排便1次 □ 每2天以上排便1次 其他□21.大便情况：□ 正常 □ 便秘/便干 □ 不成型 □ 稀水便 □ 便溏八、饮食习惯 22.食欲情况：□ 食欲不振 □ 食欲一般 □ 食欲较好 □ 食欲旺盛23.饮食习惯：□ 经常不吃早餐 □ 晚餐比较丰盛 □ 经常吃夜宵 ☐ 经常在外面餐馆吃饭 □ 喜欢吃肉 □ 喜欢吃辣 □ 喜欢吃油炸等重口味食物 □ 喜欢吃零食 □ 喜欢喝饮料 □ 其他饮食偏好24.平均每日饮水量： ml25.平均每天摄入的蔬菜份量： 份(一份疏菜＝一碗未煮过的蔬菜；或＝半碗煮熟的蔬菜)26.平均每天摄入的水果份量： 份(一份水果＝约一个拳头大小；香蕉、榴槤因含水量少，所以香蕉半根、榴槤半个拳头为一份)27.平均每天摄入的乳制品（包括酸奶，牛奶，奶酪等）： ml 或 克28.平均每天摄入的鸡蛋份量： 个29.平均每天摄入的鱼禽肉类： 克（50克相当于巴掌大小）30.平均每天摄入主食（五谷杂粮/米面/薯类/山药/莲藉/土豆/南瓜等高淀粉类食物）： 碗31.含糖饮料或零食频率：□ 几乎不吃 □ 每周≤2天 □ 每周≥3天九、睡眠情况:32.睡眠品质 □ 佳 □ 普通 □ 不好33.每日总睡眠时长： 小时，睡觉时间 ，起床时间 34.睡眠异常：□ 入睡困难（20分钟内不能入睡）□ 夜间易醒 □ 多梦 □ 梦游□ 呼吸暂停 □ 打鼾 □ 磨牙 □ 其他35.睡前电子设备使用：□ 无，□ 有（时长：______分钟）十、工作/学习情况：36.每天学习/工作时长：共 小时 十一、运动情况：37.运动偏好（可多选）：□ 户外活动 □ 球类/游泳 □ 舞蹈/瑜伽 □ 无规律运动38.每周运动的时间： 小时39.运动形式： （例如：快走，慢跑，打球，踢足球，跳绳，游泳，体操，跳舞，爬山，骑自行车，滑轮等体能或休闲活动，瑜伽，或者做费力的家事或工作）十二、精力情绪与压力状态：40.精力情况：□ 有活力 □ 偶尔疲倦 □ 下午觉得困 □ 晨起就开始没精神41.情绪状况：□ 总是很开心 □ 容易波动 □ 沮丧压抑42.压力情况：□ 没有感觉有压力 □ 感觉有些压力 □ 感觉压力非常大
