扫码填写或分享
0%
预览模式（数据不保存）
疫情上报登记表
-副本感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！
*
1上报人姓名
*
2上报人手机号
*
3上报人性别
*
4上报人出生年月
*
5代填人姓名（本人上报无需填写）
*
6代填人手机号（本人上报无需填写）
*
7上报人是否存在以下症状？
*
8上报人是否存在疫情地区旅游史/接触史，或相关病患接触史？
*
9请填写以下信息
最多上传1个
单个文件不超过10MB
*
10请填写以下信息
请选择商品
商品名称
￥0
￥0
已选商品清单
| 商品名 | 数量 | 小计 |
商品名称 | ¥ 0.00 | |
| 总量数: 1 | 合计：¥0.00 | 实付款： ¥0.00 |
隐私政策
问卷家提供技术支持举报