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《全民健康学院》专属预约回访表

为了给您提供更好的服务，希望您能抽出几分钟时间填写口腔信息，提交后我们的口腔顾问将尽快致电为您详细解答，请您留意来电，期待与您沟通！

*

1

姓名

*

2

手机号码

*

3

年龄

该题配额已满，无法继续作答，请联系发布者

A.

18岁以下

B.

18~24岁

C.

25~30岁

D.

31~40岁

E.

41~50岁

F.

51~60岁

G.

61岁及以上

*

4

您目前的口腔问题 (可多选)

该题配额已满，无法继续作答，请联系发布者

A.

缺牙（单颗/多颗）

B.

全口缺牙

C.

牙齿松动

D.

牙龈出血、红肿

E.

牙齿冷热酸痛

F.

戴活动假牙不舒服、容易掉

G.

固定桥（烤瓷牙）下方塞牙、有异味

H.

想检查种植牙是否适合自己

I.

对牙齿外观不满意（牙齿发黄、牙缝大、脸型因缺牙改变）

J.

其他

*

5

您希望解决的主要问题 (可多选)

该题配额已满，无法继续作答，请联系发布者

A.

想检查一下，看看自己适合哪种修复方式

B.

想做种植牙，评估骨量和费用

C.

想做松动牙固定，保住自己的牙

D.

想做牙周治疗（洗牙、刮治或激光治疗）

E.

想换掉旧假牙（活动牙/固定桥）

F.

想改善面容（因缺牙导致的嘴瘪、脸颊凹陷）

G.

其他

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