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健康档案

此问卷用于收集个人健康档案信息，请如实填写。
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1
姓名

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2
身份证号

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3
籍贯（非京写到市，北京写到区）

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4
户口所在地（身份证上地址）

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5
户别

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6
现住址（请具体到门牌号）

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7
民族

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8
婚姻状况

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9
文化程度

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10
手机号

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11
工作单位

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12
医疗费用支付方式

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13
居住情况

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15
血型

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16
药物过敏史

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17
家族史-父亲

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18
家族史-母亲

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19
家族史-兄弟姐妹

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20
家族史-子女

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21
残疾情况

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22
是否吸烟

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23
开始吸烟日期

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24
戒断时间

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25
吸烟量

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26
是否饮酒

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27
饮酒类型

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28
饮酒量

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29
饮酒频率

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31
身高（cm）

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32
体重（kg）

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33
腰围（cm）

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34
臀围（cm）

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35
既往史-疾病

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36
既往史-确诊日期（年月）

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37
手术史-手术名称

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38
手术史-手术日期（年月）

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39
外伤史-外伤

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40
外伤史-外伤日期（年月）

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41
输血史-输血原因

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42
输血史-输血日期（请写到年月）

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