爷爷/奶奶，您好！麻烦花几分钟帮我们填一下这份问卷，您的意见对我们很重要，谢谢配合！

一、基本信息

□ 男 □ 女

二、您对我们的健康教育工作满意吗？

您知道社区医院有健康讲座、义诊这些活动吗？

□ 非常满意 □ 满意 □ 一般 □ 不满意

三、公共卫生服务相关

您享受过以下哪些公共卫生服务？（可多选）

□ 免费健康体检

□ 高血压/糖尿病随访管理

□ 老年人健康指导

□ 疫苗接种服务

□ 建立健康档案

□ 增加免费体检项目

□ 加强慢性病随访

□ 开展老年人康复护理

□ 增加疫苗接种种类

□ 其他（请简单写一下）：___________

四、您的建议

您希望我们多讲哪些健康知识？（可多选）

□ 高血压、糖尿病怎么治

□ 怎么预防感冒、拉肚子

□ 老年人怎么养生