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疫情上报登记表


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上报人手机号

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上报人性别

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4
上报人出生年月

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5

代填人姓名(本人上报无需填写)

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6

代填人手机号(本人上报无需填写)

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7
上报人是否存在以下症状?

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8
上报人是否存在疫情地区旅游史/接触史,或相关病患接触史?

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