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之江村·恋综海选丨报名登记表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次报名表单，现在我们就马上开始吧！

一、基础信息

*
1

姓名（真实姓名）

*
2

昵称（活动期间使用的称呼）

*
3

性别

*
4

年龄

*
5

身高（cm）

*
6

体重（kg）

*
7

所在城市

*
8

职业

*
9

学历

*
10

联系电话

*
11

微信号

*
12

紧急联系人姓名

*
13

紧急联系人电话

二、情感状态

*
14

当前情感状态

*
15

单身时长

*
16

最长一段感情时长

*
17

是否有子女

三、个人特质

*
18

请用三个关键词形容自己（如：开朗、细腻、爱冒险）

*
19

你的兴趣爱好 (多选)

*
20

你理想中的约会场景是 (可多选)

*
21

你认为自己在情感中是

四、参与动机

*
22

你为什么想参加本次活动？

*
23

你希望通过活动获得什么？

*
24

你是否参加过类似的社交活动？有的话是几次？

*
25

你是否愿意在活动后接受简单的采访/反馈？

五、时间与交通

*
26

你选择的版本

*
27

你期望参与的日期是？（几月几日）

*
28

你的交通方式？

*
29

饮食禁忌

*
30

住宿要求

六、健康与安全

*
31

是否有重大疾病史

*
32

是否有心理疾病史

*
33

是否有药物/食物过敏

*
34

是否有犯罪记录

七、影像授权（必填）

*
35

你是否同意活动过程中的照片/视频用语活动宣传？

*
36

你是否愿意接受活动期间的跟拍记录？

报名须知确认

本人确认：

1. 以上所填信息真实有效

2. 本人目前为单身状态

3. 本人了解并接受活动的相关安排

4. 本人承诺遵守活动规则，尊重其他参与者

*
37

我已阅读并同意以上条款，签名

请在此处签名
*
38
日期

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