* 姓名：________________________（必填）

* 4. 如果用一种动物、植物或自然现象来形容你理想中的爱情，它会是什么？为什么？（例：像猫一样独立又亲密 / 像橡树和木棉并肩而立 / 像夏天的风一样热烈而自由…）

* 6. 你目前对大学阶段恋爱的整体态度更接近以下哪种？□ 渴望，正积极寻找或追求中□ 期待但不强求，缘分来了就好好把握□ 有点迷茫和担忧，觉得自己还没准备好□ 现阶段觉得学业/自我提升更重要，恋爱随缘□ 有过不愉快的经历，暂时不想/不敢触碰【多选题】

* 7. 在“寻找或确定恋爱对象”的过程中，你最大的困惑或挑战是什么？（可多选）□ 不知道去哪里，可以认识真正合适的人□ 难以分辨对方是真心喜欢还是短暂好感□ 害怕被拒绝，不敢主动表达心意□ 觉得自己不够好（外貌、能力、经济），缺乏自信□ 身边所接触的范围太小，遇不到心动的人□ 在“喜欢”和“合适”之间纠结□ 担心恋爱会影响学业/个人的发展□ 其他：_______________________【多选题】

* 8. 在“经营一段恋爱关系”中，你遇到过或最担心遇到哪些问题？（可多选）□ 总是因为小事吵架，不知道如何有效沟通□ 感觉关系变淡了，缺乏新鲜感和激情□ 双方未来规划（城市、发展）不同，充满不确定性□ 缺乏安全感，容易患得患失（如对方不回消息）□ 不知道如何处理矛盾，常常冷战或一方忍让□ 在恋爱中失去了自我空间，或感觉被过度束缚□ 价值观或生活习惯差异太大，产生摩擦□ 其他：_______________________【多选题】

* 11. 关于爱情，你有没有一个思考了很久，但一直没有答案的“灵魂拷问”？

* 13. 如果本节课是一剂“爱情解药”，你最希望它首先解决你的哪个“核心病症”？（请用一句话描述，如：“如何建立健康的沟通，避免吵架伤感情？”）___________________________________________________________（必填）