1. 您的性别：□ 男 □ 女

2. 您的年龄：□ 18岁以下 □ 18-30岁 □ 31-45岁 □ 46-60岁 □ 61-70岁 □ 71岁及以上

3. 您的文化程度：□ 未上学 □ 小学 □ 初中 □ 高中/中专 □ 大专及以上

4. 您的职业：□ 务农 □ 外出务工 □ 个体经营/做生意 □ 企业职工 □ 机关事业单位 □ 学生 □ 无业/家务 □ 其他______

5. 您在本村居住年限：□ 一直住在这里 □ 10年以上 □ 5-10年 □ 不满5年

第二部分：语言使用现状

6. 您从小最先学会的语言是：□ 客家话（怀远声） □ 铜鼓本地话（赣语） □ 普通话 □ 其他______

7. 您觉得自己普通话水平怎么样？□ 非常好，流利标准 □ 比较好，日常交流没问题 □ 一般，能听懂但说得不太好 □ 不太好，只能听懂简单的话 □ 基本不会

8. 在家里，您和家人说话最常用的是：□ 客家话 □ 普通话 □ 两种混着用 □ 其他______

9. 在村里跟邻居聊天，您最常用的是：□ 客家话 □ 普通话 □ 两种混着用 □ 看对方说什么我就说什么

10. 去乡镇赶集/买东西，您跟摊主说话最常用的是：□ 客家话 □ 普通话 □ 两种混着用 □ 尽量说普通话

11. 去镇政府/村委会办事，您跟工作人员说话最常用的是：□ 客家话 □ 普通话 □ 两种混着用 □ 看对方先说哪种

12. 您平时用手机刷短视频/看新闻，主要看什么语言的？□ 普通话为主 □ 客家话为主 □ 都有 □ 不太用手机

13. 您的孩子（如果有）在家跟您说话，最常用的是：□ 客家话 □ 普通话 □ 两种混着用 □ 没有孩子/孩子已成年离家

第三部分：场景化语言能力

14. 您在以下哪些场景中，曾经因为语言沟通不畅遇到过麻烦？（可多选）□ 去医院看病 □ 去镇政府办事 □ 去银行办业务 □ 打电话咨询/投诉 □ 网上购物退换货 □ 接待外地来的游客 □ 出门坐车/问路 □ 参加技能培训 □ 其他______ □ 都没有遇到过

15. 如果您去乡镇卫生院看病，医生用普通话问您“哪里不舒服”，您能清楚地说出来吗？□ 完全能，说得很清楚 □ 基本能，但有些词不知道怎么用普通话说 □ 有点困难，要说好几遍 □ 完全不行，只能用手比划

16. 如果医生用普通话告诉您“这个药一天吃两次，一次一片，饭后半小时吃”，您能一次就记住吗？□ 能，记得很清楚 □ 大概能，但要再问一遍确认 □ 记不住，最好有人用客家话再说一遍 □ 完全记不住

17. （接上题）您觉得，医生用客家话交代吃药方法和用普通话交代，哪个您更放心、更相信？□ 客家话更放心，听得懂、记得牢 □ 普通话更放心，感觉更正规 □ 都一样，能听懂就行 □ 最好是客家话说完，普通话再说一遍

18. 假设您家里老人突然不舒服，您拨打120急救电话，电话那头用普通话问您“地址在哪里、病人什么情况”，您觉得自己能说清楚吗？□ 完全能，没问题 □ 大概能，但可能会紧张说错 □ 有点担心，怕说不清楚耽误事 □ 肯定不行，得找年轻人帮忙打

19. 您自己去药店买药，药盒上的【用法用量】那一栏，您能看懂多少？□ 全部看得懂 □ 大部分看得懂 □ 只能看懂一半左右 □ 只能看懂“一天几次”这种简单的 □ 基本看不懂，全靠店员说

20. 如果村里组织免费的普通话培训，您最想学哪方面的内容？（限选2项）□ 看病就医时怎么跟医生说清楚症状 □ 出门坐车、问路、住店的基本对话 □ 用手机网购、挂号、看信息的操作用语 □ 做买卖、介绍产品（比如卖竹笋、卖黄精）时的话术 □ 没什么想学的，现在的够用了 □ 其他______

21. 您觉得，在铜鼓县推广普通话，会不会让客家话慢慢消失？□ 会，很担心 □ 可能会，但没办法 □ 不会，客家话在家说就行了 □ 不会，两边可以共存 □ 没想过这个问题

22. 如果有人用客家话给您讲解国家的惠农政策（比如医保报销、养老金），和用普通话讲解，您觉得哪个效果更好？□ 客家话效果好，一听就懂 □ 普通话效果好，感觉更权威 □ 差不多 □ 最好是客家话讲一遍，普通话再念一遍文件

23. 总体而言，您觉得目前铜鼓县推广普通话，最需要加强的是哪个方面？（单选）□ 学校的普通话教育 □ 面向中老年人的免费培训班 □ 医院、银行、政府窗口的服务人员多用普通话 □ 电视、广播、短视频里的普通话节目 □ 村里的喇叭多播普通话内容 □ 其他______