1.孩子所在年级：

□ 1-3年级（小学低段）  □ 4-6年级（小学高段）  □ 7-9年级（初中段）

2.孩子性别：□ 男  □ 女

3.日常主要监护人与孩子相处模式：

□ 父母双方共同陪伴管教  □ 父亲单独管教  □ 母亲单独管教

□ 祖辈（爷爷奶奶/外公外婆）为主教养  □ 其他亲属监护  □ 留守儿童（长期隔代教养）

4.您日常是否主动对孩子开展孝顺感恩、诚实守信、规则意识、责任担当教育？

□ 经常开展，言传身教  □ 偶尔提醒，遇到问题才教育

□ 很少专门教育，主要关注学习  □ 基本不关注品德教育

5.您是否能做到以身作则，在文明言行、遵纪守法、孝敬长辈、勤俭节约方面给孩子做好榜样？

□ 始终严格要求自己，做好示范  □ 大部分情况可以做到

□ 偶尔疏忽，难以长期坚持  □ 不太在意，没有刻意约束自己

6.孩子是否存在以下情况（【多选题】，无则选“无”）：

□ 无任何不良情况  □ 叛逆顶撞家长、对抗老师

□ 厌学情绪明显、抵触上学  □ 内向孤僻、不愿与人交往

□ 自卑敏感、自我否定  □ 情绪暴躁、冲动易怒

7.家庭是否制定明确的电子产品使用规则、并严格执行？

□ 有明确规则，全家共同遵守，严格执行

□ 有规则，但执行宽松，孩子经常突破限制

□ 无固定规则，随性使用  □ 完全放任，无力管教

8.您对学校管理、班风建设、家校沟通工作的评价：

□ 非常优秀，认真负责  □ 良好，履职到位

□ 一般，有待提升  □ 较差，沟通不畅、管理不到位

9.您是否常态化对孩子开展“不欺凌他人、遭遇欺凌第一时间告知家长老师”的教育？

□ 经常教育，反复强调  □ 偶尔提醒  □ 从未教育

10.您在教育孩子过程中，最大的困惑、难点是什么？对家校共育有哪些具体建议？