爷爷/奶奶，您好！麻烦花几分钟帮我们填一下这份问卷，您的意见对我们很重要，谢谢配合！

一、基本信息

姓名：___________

年龄：___________

性别：□ 男 □ 女

二、您对我们的健康教育工作满意吗？

您知道社区医院有健康讲座、义诊这些活动吗？

□ 知道 □ 不知道

您参加过这些活动吗？

□ 经常参加 □ 偶尔参加 □ 没参加过

您觉得这些活动讲的内容实用吗？

□ 很实用 □ 还行 □ 不实用

您最喜欢哪种宣传方式？（选一个）

□ 听医生讲课 □ 看宣传栏/海报 □ 领健康小册子 □ 其他

您对我们的健康教育工作整体满意吗？

□ 非常满意 □ 满意 □ 一般 □ 不满意

三、公共卫生服务相关

您享受过以下哪些公共卫生服务？（可多选）

您对这些公共卫生服务的满意度是？

□ 非常满意 □ 满意 □ 一般 □ 不满意

您希望我们加强哪些公共卫生服务？（可多选）

□ 增加免费体检项目

□ 加强慢性病随访

□ 开展老年人康复护理

□ 增加疫苗接种种类

四、您的建议

您希望我们多讲哪些健康知识？（可多选）

□ 高血压、糖尿病怎么治

□ 怎么预防感冒、拉肚子

□ 老年人怎么养生

□ 其他（请简单写一下）：___________

您还有其他想说的吗？