扫码填写或分享
0%
预览模式（数据不保存）
健康档案信息采集
本问卷用于采集个人健康档案信息，请您根据实际情况如实填写各项内容。
*
1
姓名

*
2
身份证号

*
3
籍贯（非京写到市，北京写到区）

*
4
户口所在地（身份证上地址）

*
5
户别

*
6
现住址（请具体到门牌号）

*
7
民族

*
8
婚姻状况

*
9
文化程度

*
10
手机号

*
11
工作单位

*
12
医疗费用支付方式

*
13
居住情况

*
14
同住者为

*
15
血型

*
16
药物过敏史

*
17
家族史

*
18
残疾情况

*
19
是否吸烟

20
开始吸烟日期

*
21
戒断时间

*
22
吸烟量

*
23
是否饮酒

*
24
饮酒类型

*
25
饮酒量

*
26
饮酒频率

*
27
戒酒日期

*
28
身高（cm）

*
29
体重（kg）

*
30
腰围（cm）

*
31
臀围（cm）

*
32
既往史（若有多个请用“，”分开，若没有请填无）

*
33
手术史（若有多个请用“，”分开，若没有请填无）

*
34
外伤史（若有多个请用“，”分开，若没有请填无）

*
35
输血史

隐私政策
问卷家提供技术支持
举报