阿森斯失眠量表（AIS)_问卷系统_问卷家

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阿森斯失眠量表（AIS)

本量表主要用于记录您对遇到过的睡眠障碍的自我评估。对于以下列出的问题，如果在过去1个月内每星期至少发生3次在您身上，请您选择相应的自我评估结果项目。

*

1

姓名

*

2

学校

*

3

家长姓名

*

4

联系方式

*

5

入睡时间(关灯后到睡着的时间)

该题配额已满，无法继续作答，请联系发布者

A.

没问题

B.

轻微延迟

C.

显著延迟

D.

延迟严重或没有睡觉

*

6

夜间苏醒

该题配额已满，无法继续作答，请联系发布者

A.

没问题

B.

轻微影响

C.

显著影响

D.

严重影响或没有睡觉

*

7

比期望的时间早醒

该题配额已满，无法继续作答，请联系发布者

A.

没问题

B.

轻微提早

C.

显著提早

D.

严重提早或没有睡觉

*

8

总睡眠时间

该题配额已满，无法继续作答，请联系发布者

A.

足够

B.

轻微不足

C.

显著不足

D.

严重不足或没有睡觉

*

9

总睡眠质量(无论睡多长)

该题配额已满，无法继续作答，请联系发布者

A.

满意

B.

轻微不满

C.

显著不满

D.

严重不满或没有睡觉

*

10

白天情绪

该题配额已满，无法继续作答，请联系发布者

A.

正常

B.

轻微低落

C.

显著低落

D.

严重低落

*

11

白天身体功能(体力和精神，如记忆力、认知力和注意力等)

该题配额已满，无法继续作答，请联系发布者

A.

足够

B.

轻微影响

C.

显著影响

D.

严重影响

*

12

白天思睡

该题配额已满，无法继续作答，请联系发布者

A.

无思睡

B.

轻微思睡

C.

显著思睡

D.

严重思睡

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答题卡

已答0未答12

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12