考试说明：

1. 本次考核依据文件：《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》《海南省定点医疗机构医疗保障、工伤保险服务协议(2025年版)》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》

2. 题型设置：单选题30题、多选题20题、判断题20题，无简答题，满分100分，考试时长30分钟

3. 作答要求：单选题每题只有1个正确选项，多选题每题2个及以上正确选项，判断题正确选√、错误选×

科室： 姓名： 得分：

一、单项选择题（共30题，每题1.5分，合计45分）

1.《医疗保障基金使用监督管理条例》正式施行时间为（ ）

A.2020年5月1日 B.2021年5月1日 C.2022年5月1日 D.2023年5月1日

2.《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》自（ ）起正式施行

A.2025年1月1日 B.2026年4月1日 C.2025年10月1日 D.2026年1月1日

3.国务院办公厅《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》文号为（ ）

A.国办发〔2023〕17号 B.国办发〔2022〕17号 C.国办发〔2024〕17号 D.国办发〔2023〕20号

4.依据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，统筹地区医保经办机构受理定点申请后，评估时限最长不超过（ ），补充材料时间不计入评估期限

A.1个月 B.2个月 C.3个月 D.4个月

5.依据《海南省定点医疗机构医疗保障、工伤保险服务协议(2025年版)》，定点医疗机构医保、工伤服务协议有效期一般为（ ）

A.1年 B.2年 C.3年 D.5年

6.根据医保基金常态化监管实施意见，医保基金监管举报投诉统一依托（ ）受理处置

A.省级医保投诉平台 B.全国医保基金举报投诉管理系统 C.政务便民服务热线 D.医疗机构线下投诉窗口

7.依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医疗机构串换药品、耗材、诊疗项目骗取医保基金，责令退回基金，并处骗取金额（ ）罚款

A.1倍以上2倍以下 B.2倍以上5倍以下 C.3倍以上6倍以下 D.5倍以上10倍以下

8.《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》要求，各地医保经办机构要强化协议动态管理，对风险等级（ ）机构从严管控、频次核查

A.低风险 B.中风险 C.高风险 D.无风险

9.依据条例实施细则，定点医药机构本统筹地区（ ）内首次发生轻微合规违法行为，且及时整改、追回基金损失，可不予行政处罚

A.1年 B.2年 C.3年 D.6个月

10.按照《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，下列机构不可申请医保定点的是（ ）

A.取得医疗机构执业许可证的专科医院 B.备案中医诊所 C.无证个体行医点 D.具备为民服务资质军队医疗机构

11.海南省2025版医保工伤服务协议规定，定点医疗机构医保结算资料保存期限最少为（ ）

A.3年 B.5年 C.10年 D.15年

12.医保常态化监管实施意见明确，（ ）承担辖区医保基金使用常态化监管主体责任

A.卫健部门 B.医保行政部门 C.市场监管部门 D.财政部门

13.依据基金监管条例，参保人员冒用他人医保凭证就医购药，骗取医保基金的，责令退回基金，处骗取金额（ ）罚款

A.1倍以上2倍以下 B.2倍以上5倍以下 C.3倍以上5倍以下 D.5倍以上10倍以下

14.加强医保协议管理专项通知要求，协议解约、中止定点资质的机构，整改合格后重新申请定点，间隔期不少于（ ）

A.6个月 B.12个月 C.18个月 D.24个月

15.海南省2025版服务协议明确，定点医疗机构工伤诊疗项目、药品使用，优先执行（ ）目录标准

A.海南省工伤医保专属目录 B.全国通用医保目录 C.医疗机构自选目录 D.卫健诊疗目录

16.条例实施细则界定，下列不属于医保基金欺诈骗保主观故意行为的是（ ）

A.虚构诊疗项目 B.系统录入操作失误、即时整改 C.伪造病历文书 D.协助参保人套现医保资金

17.医保定点管理暂行办法规定，医疗机构定点申请材料不全，经办机构需（ ）内一次性告知补齐全部材料

A.3个工作日 B.5个工作日 C.7个工作日 D.10个工作日

18.常态化监管实施意见提出，构建“（ ）、智能预警、现场核查、从严处置”全链条监管闭环

A.事前合规、事中管控 B.事前审批、事后追责 C.行业自查、政府抽查 D.信用评级、分级管控

19.依据基金监管条例，定点医疗机构过度诊疗、分解处方、超量开药属于（ ）

A.一般违规使用基金行为 B.欺诈骗保违法行为 C.自主诊疗合规行为 D.轻微容错行为

20.海南2025版协议约定，定点医疗机构发生重大医保违规，医保经办机构可直接采取（ ）协议处置措施

A.口头警告 B.暂停医保工伤结算 C.减免月度考核分值 D.约谈科室负责人

21.关于医保协议管理专项通知要求，全面落实定点机构（ ）基金使用主体责任

A.科室负责人 B.法定代表人/主要负责人 C.医保专员 D.财务负责人

22.条例实施细则规定，医保行政部门作出行政处罚决定前，应当告知当事人享有（ ）权利

A.自主免责 B.陈述、申辩、听证 C.延期整改 D.豁免罚款

23.常态化监管意见要求，健全医保行政执法与（ ）衔接机制，严惩大额欺诈骗保犯罪行为

A.行业自律 B.刑事司法 C.绩效考核 D.信用评价

24.定点管理暂行办法，医保定点协议期满，医疗机构如需续约，需期满前（ ）提交续约申请

A.15日 B.30日 C.45日 D.60日

25.海南2025版协议规定，定点医疗机构医保收费必须执行（ ）物价及医保定价标准，严禁违规加价收费

A.省内统一 B.机构自主 C.科室核定 D.医患协商

26.依据基金监管条例，医保经办机构日常核查发现定点机构违规，可依规开展协议约谈、扣款、（ ）等协议处理

A.行政拘留 B.中止医保服务 C.吊销执业证照 D.罚款上缴财政

27.加强医保协议管理通知明确，严禁医保经办机构（ ）开展定点准入、协议续签工作

A.依规评估 B.设置歧视性门槛 C.公开流程 D.公示结果

28.下列不属于常态化监管五大常态化内容的是（ ）

A.日常稽核常态化 B.智能监控常态化 C.机构自主免责常态化 D.社会监督常态化

29.条例实施细则，首违不罚适用前提不包含（ ）

A.初次违法 B.危害后果轻微 C.逾期拒不整改 D.及时主动整改

30.海南2025版医保工伤协议，定点医疗机构需按月报送（ ）、工伤诊疗台账，接受经办机构核查

A.人员考勤表 B.医保费用结算明细 C.后勤采购台账 D.院内培训记录

二、多项选择题（共20题，每题2分，合计40分，多选、少选、错选均不得分）

1.依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医疗机构欺诈骗保行为包含（ ）

A.虚构医药服务项目 B.伪造、篡改病历会计资料 C.协助参保人医保药品套现 D.合规开展慢病开药服务

2.国办医保基金常态化监管实施意见明确的监管责任主体包括（ ）

A.医保行政监管责任 B.经办机构协议管理责任 C.定点机构主体自律责任 D.行业协会协同监管责任

3.《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》规定，医疗机构申请医保定点必备材料有（ ）

A.执业资质证明 B.专业医护人员执业信息 C.医保基金使用预测分析报告 D.院内医保管理制度文件

4.《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》，强化协议管理核心举措包括（ ）

A.分级分类风险管控 B.简化违规机构退出流程 C.规范协议签订履约流程 D.压实定点机构内审管控职责

5.海南省定点医疗机构2025版医保工伤服务协议，定点机构禁止行为包括（ ）

A.分解住院、挂床住院 B.混淆医保、工伤费用分类结算 C.依规提供外伤核查资料 D.违规减免患者自付费用套取基金

6.依据条例实施细则，医保基金监管信用管理可实施措施有（ ）

A.信用分级评级 B.失信联合惩戒 C.告知承诺准入 D.失信公示披露

7.医保常态化监管智能监控工作要求包括（ ）

A.动态更新监控知识库规则库 B.落地反欺诈智能监测项目 C.大数据筛查违规线索 D.人工审核替代系统智能核验

8.下列属于医保基金违规收费行为的有（ ）

A.重复收费 B.超标准收费 C.分解项目收费 D.依规医保项目打包收费

9.海南2025版协议中，医保经办机构对定点医疗机构考核内容涵盖（ ）

A.基金合规使用情况 B.医保工伤服务质量 C.病案文书规范度 D.参保患者满意度

10.条例规定，医保基金使用遵循原则为（ ）

A.合法合规 B.安全高效 C.便民利民 D.盈利优先

11.定点医疗机构出现下列哪些情形，医保经办机构可中止医保工伤服务协议（ ）

A.医保风控问题整改逾期不到位 B.违规金额较大、风险隐患突出 C.主动自查整改小额违规 D.拒不配合医保监督核查

12.常态化监管社会监督常态化举措包含（ ）

A.落实举报奖励制度 B.曝光欺诈骗保典型案例 C.定点机构基金使用信息公示 D.关闭线下群众投诉渠道

13.依据定点管理暂行办法，医保经办机构可不予续约定点协议情形有（ ）

A.年度医保考核不合格 B.存续重大基金安全隐患 C.多次违规整改无效 D.合规履约、信用评级优秀

14.条例实施细则界定，从轻减轻医保行政处罚情形有（ ）

A.主动退回全部违规基金 B.主动配合调查、如实供述违规事实 C.主动消除违规危害后果 D.隐匿违规证据抗拒核查

15.加强医保协议管理专项通知，对基层定点医疗机构管控要求有（ ）

A.严控村卫生室、诊所挂靠结算医保费用 B.规范基层门诊处方管理 C.放宽基层药品医保准入审核 D.压实基层机构医保内审职责

16.海南2025版医保工伤协议，工伤医疗服务专属要求包括（ ）

A.精准核验工伤认定凭证 B.单独归集工伤诊疗费用 C.工伤用药优先适配工伤目录 D.工伤费用并入普通医保混合结算

17.属于医保经办机构协议管理职责的有（ ）

A.依规签订履约服务协议 B.开展日常费用审核稽核 C.实施定点机构年度考核 D.直接吊销医疗机构执业许可证

18.依据基金监管条例，定点医疗机构内部医保管理要求包括（ ）

A.建立医保基金使用内控管理制度 B.设置专职医保管理岗位 C.定期开展院内医保合规培训 D.自主修改医保结算数据

19.医保常态化监管要求联动监管部门包含（ ）

A.卫健部门 B.公安部门 C.市场监管部门 D.纪检监察部门

20.下列情形，可解除海南2025版医保工伤服务协议的有（ ）

A.定点机构执业证照吊销注销 B.恶意大额欺诈骗保、涉嫌刑事犯罪 C.协议期满自愿申请退出定点 D.轻微处方差错当场整改完毕

三、判断题（共20题，每题0.75分，合计15分，正确选A，错误选B）

1.《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》仅约束定点医疗机构，不约束参保就医个人。（ ）

2.国务院常态化监管实施意见提出，压实紧密型医联体牵头单位医保基金内部统筹管理责任。（ ）

3.海南省2025版医保工伤服务协议，医保结算和工伤结算执行同一审核标准、不分类管控。（ ）

4.依据定点管理暂行办法，医保定点评估小组可委托第三方专业机构参与现场核查评估。（ ）

5.医疗机构为方便患者，可默许参保人员相互转借医保凭证就医报销。（ ）

6.加强医保协议管理专项通知要求，医保协议文本全省统一规范，不得增设违规附加条款。（ ）

7.首违慎罚制度中，两年内同一性质医保违规行为，不再适用首违不予行政处罚。（ ）

8.医保基金属于群众看病钱、救命钱，任何单位个人不得侵占挪用。（ ）

9.海南2025版协议规定，定点医疗机构可自主调整医保项目收费价格。（ ）

10.医保经办机构可依托智能审核系统，直接驳回不合规医保结算费用，依规追责整改。（ ）

11.虚构检查项目、开具虚假检查报告，属于医保欺诈骗保违法行为。（ ）

12.常态化监管工作中，仅对公立医疗机构开展核查，民营医疗机构豁免常态化抽查。（ ）

13.定点医疗机构注销执业资质后，医保经办机构自动终止双方医保工伤服务协议。（ ）

14.依据基金监管条例，医保行政部门工作人员监管履职过错，无需承担追责责任。（ ）

15.参保人自愿放弃医保报销，定点医疗机构即可规避医保合规诊疗管控要求。（ ）

16.海南2025版协议要求，定点机构需留存工伤患者身份、伤情、认定材料备查归档。（ ）

17.医保协议中止期间，定点医疗机构依旧可正常开展医保、工伤费用结算业务。（ ）

18.条例实施细则明确，医保行政处罚案卷资料，需依规归档留存备查。（ ）

19.定点医疗机构可将医保结算权限外包第三方运营机构独立操作。（ ）

20.六大政策文件均要求，定点医疗机构常态化开展医保合规自查自纠工作。（ ）