性别：男,女★【单选题】

出生日期：★

身高：厘米,体重：公斤★

腰围：厘米,臀围：厘米

联系方式：电话★

问卷填写日期：

初潮年龄：未开始,____岁【单选题】

例假周期：规律（____天）,不规律，请大致描述：【单选题】

经期症状：无,经前腹痛/头痛,经期腹痛/头痛,乳房胀痛,情绪波动,乏力,其他【多选题】

身体健康层面：头痛/头晕,腹痛/便秘,湿疹/过敏,疲劳乏力,其他【多选题】

神经发育方面：注意力不集中,抽动,多动/冲动,重复动作或发声,语言发育迟缓,学习困难（读写/计算障碍）,社交回避,感觉敏感（声音/触觉等）,其他【多选题】

情绪行为方面：易怒/情绪失控,焦虑/恐惧,强迫行为（反复检查/洗手）,厌学,自伤行为,睡眠障碍,进食问题（暴食/厌食）,其他【多选题】

目前有使用维生素、营养辅助品、处方药或中药吗：否,是【单选题】

名称：

每天剂量：

开始服用时间：

停止服用时间（或还在继续）：

个人过往病史：早产/难产,新生儿缺氧,严重感染（链球菌/脑膜炎）,头部外伤,过敏（食物/药物）,其他【多选题】

是否做过手术治疗：否,是【单选题】

手术名称：

手术日期：

其他可能引发症状或加重的事件：

家族遗传史：抽动症,多动症（ADHD）,自闭症,学习困难,焦虑症/抑郁症,精神分裂症,癫痫,老年痴呆,鼻炎,哮喘,湿疹,荨麻疹,其他过敏性疾病,糖尿病,高血压,甲状腺疾病,类风湿关节炎,肺癌,大肠癌,肝癌,胃癌,乳腺癌,其他疾病【多选题】

补充说明（疾病与亲属）：

消化道症状：消化不良,口气/口臭,腹痛/腹胀,打嗝/放屁,嗳气,其他【多选题】

排便频率：每天1次,每天2次,每天2次以上,每2天1次,每2天以上,其他【单选题】

大便情况：正常,便秘/便干,不成型,稀水便,便溏【单选题】

食欲情况：食欲不振,食欲一般,食欲较好,食欲旺盛【单选题】

饮食习惯：经常不吃早餐,晚餐丰盛,经常吃夜宵,常在外就餐,喜欢吃肉,喜欢吃辣,喜欢油炸重口味,喜欢零食,喜欢喝饮料,其他【多选题】

每日饮水量：ml

每日蔬菜份量：份

每日水果份量：份

每日乳制品：ml/克

每日鸡蛋：个

每日鱼禽肉类：克

每日主食：碗

含糖饮料/零食频率：几乎不吃,每周≤2天,每周≥3天【单选题】

睡眠品质：佳,普通,不好【单选题】

每日睡眠时长：小时

睡觉时间：

起床时间：

睡眠异常：入睡困难,夜间易醒,多梦,梦游,呼吸暂停,打鼾,磨牙,其他【多选题】

睡前使用电子设备：无,有（时长：分钟）【单选题】

每天学习/工作时长：小时

运动偏好：户外活动,球类/游泳,舞蹈/瑜伽,无规律运动【多选题】

每周运动时间：小时

运动形式：

精力情况：有活力,偶尔疲倦,下午困,晨起没精神【单选题】

情绪状况：总是开心,容易波动,沮丧压抑【单选题】

压力情况：无压力,有些压力,压力很大【单选题】