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黎阳城文化旅游区偷吃大赛报名收集表

-副本


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1
姓名

*
2
性别

*
3

年龄

*
4

有无药物过敏（具体填写）

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5

有无食物过敏（具体填写）

*
6

妈妈姓名及联系方式

*
7

爸爸姓名联系方式

*
8

监护人身份证号码（爸爸或妈妈都可以）

*
9

学员身份证号码

*
10

是否有重大和特殊疾病

*
11

家庭住址

*
12
家长签名

请在此处签名
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