扫码填写或分享
0%
预览模式（数据不保存）
成瘾物质防治社会回访调查问卷
您好！我们是西双版纳州强制隔离戒毒所成瘾物质防治社会回访调查人员，需要对您曾经使用成瘾物质回归社会后的一些情况进行调查。调查采取实名方式，调查结果仅作为戒毒人员戒毒后保持操守的评估和科研用，对您的支持与配合我们表示衷心的感谢，我们也将严格保密，不会对您的个人隐私和生活带来任何影响，请放心。希望得到您的支持，请按自己真实情况和想法填写问卷。
*
1性别
*
2年龄
*
3民族
*
4你的宗教信仰是？
*
5你的文化程度是？（含未毕业）
*
6你的常住地是？（解戒后的主要生活区域）
*
7你现在的身体状况？
*
8过往病史中，有无下列传染性相关病史（多选）
*
9患病后是否得到有效治疗？
*
10是否患有过精神疾病？
*
11情绪控制能力是否改善？
*
12成瘾物质滥用后伴有的精神症状是否延续？
*
13你成瘾物质滥用的类型是？
*
14你第一次吸毒时的年龄是几岁？
*
15你吸毒时间累计有多少年？
*
16你第一次吸食毒品的主要原因有哪些？（可多选，最多不超过3项）
*
17你在公安机关或司法行政机关管理的场所戒毒过多少次？
*
18你现在对自己吸毒行为有什么看法?
*
19你是否按时尿检，定期接受当地公安机关、平安法制办或社会化延伸工作站的管理与戒毒指导？
*
20你从解戒到现在的戒毒状况是？
*
21你解戒后连续保持操守最长多少时间？
*
22你认为自己能保持操守的因素是？(可多选，最多不超过3项)
*
23保持操守以来你的最大变化是？（可多选，最多不超过3项）
*
24你现在还有想吸一口的想法吗？
*
25你认为对你保持操守最大的威胁有哪些？（可多选，最多不超过3项）
*
26你认为对自己最有帮助的戒毒经历是？
*
27你目前的职业状况是?
*
28你目前的生活来源是什么？（可多选，最多可选择3项）
*
29你目前的月均总收入状况是?
*
30在找工作方面，你认为最大的困难是什么？（可多选，最多不超过3项）
*
31你目前的居住状况是？
*
32你目前的婚姻状况是？
*
33家庭夫妻关系如何？
*
34你是否有子女？
*
35你的子女是否未成年？
*
36你的未成年子女目前最需要哪些方面的帮助？（可多选，最多不超过3项）
*
37你解戒后被纳入何种社会管理？（可多选，最多不超过3项）
*
38解戒后对你影响最大的问题有哪些？(可多选，最多不超过3项)
*
39你解戒后遇到烦恼或困难时首先向谁求助？
*
40你解戒后最希望得到哪些方面的帮助？（可多选，最多不超过3项）
*
41你解戒后得到过哪些部门或人员的帮助？
*
42你目前有相关的法律问题需要咨询或援助吗？
*
43你有新的违法行为吗？
*
44你对戒断毒品是否有信心？
*
45你认为怎样才能帮助你戒除毒瘾？
*
46你所在的强戒所社会化延伸工作指导站组织过什么后续照管活动？（可多选，最多不超过3项）
*
47你认为强戒所的后续照管对你保持操守有帮助吗？
*
48你希望强戒所后续照管为你提供何种帮助？（可多选，最多不超过3项）
*
49你认为司法强戒所对你提供的最大的帮助是？（可多选，最多不超过3项）
*
50姓名
*
51手机
*
52身份证
隐私政策
问卷家提供技术支持举报