宠物健康前置评估(升级版)_问卷系统_问卷家

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宠物健康前置评估(升级版)

请根据您宠物的真实情况填写，结果将发给您的专属健康管理师进行解读

*

基本信息

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A.

犬🐶

B.

猫🐱

*

宠物名字

*

品种

*

性别

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A.

公

B.

母

*

绝育情况

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A.

已绝育

B.

未绝育

*

体重（kg)

*

体态评估

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A.

偏瘦

B.

中等

C.

偏胖

*

📅生命阶段

当前阶段

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A.

幼年（＜1岁）

B.

成年（1-7岁）

C.

老年（＞7岁）

D.

孕产/哺乳期

E.

工作犬/运动犬（高强度运动）

*

🩺健康状况（西医）

当前主要喂食类型

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A.

纯商业粮

B.

粮+自制辅食

C.

全自制/鲜食

D.

混合喂养

*

每日喂食次数和克重，以及鲜食和狗粮的配比

鲜粮添加哪些，狗粮是什么品牌

*

除了狗粮以外的零食有喂哪些（磨牙棒，骨头之类）

*

有没有正在服用的益生菌（有的话写喂了多久，什么牌子，没有就写无）

*

已确诊疾病（可多选）

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A.

肾脏疾病

B.

胰腺炎病史

C.

糖尿病

D.

心脏病

E.

皮肤/耳朵反复发炎（过敏）

F.

关节问题

G.

消化系统（软便/呕吐）

H.

泌尿系统（结石/尿路感染）

I.

无，体检健康

*

近期体检异常指标（如肌酐高、胆固醇高等）

*

常见问题（可多选或无症状可不选）

肠道/消化

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A.

软便/腹泻

B.

便秘/干硬

C.

呕吐

D.

食欲不振

E.

腹胀/屁多

F.

便血

*

皮肤/被毛

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A.

掉毛严重

B.

皮肤搔痒

C.

皮屑多

D.

毛色干枯

E.

湿疹/红疹

F.

油脂过多/黑下巴

*

呼吸道/口腔

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A.

咳嗽

B.

打喷嚏

C.

流鼻涕

D.

口臭

E.

牙龈红肿

F.

流口水

G.

呼吸困难

H.

喝水呛咳

*

其他未列出的问题（简短描述）

例如：关节问题、眼睛流泪等

*

中医体质观察（可多选，无特别可不选）

精神与活力

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A.

精力旺盛（好动/易兴奋）

B.

懒言少动（喜趴卧）

*

眼部分泌物

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A.

眼屎呈黄色

B.

眼屎有异味

C.

眼白有红血丝

D.

眼睛颜色不黑亮

眼屎异常需要图片反馈

*

舌色

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A.

偏白

B.

淡粉色

C.

深粉红

D.

偏紫

E.

白腻

F.

黄腻

G.

干燥或有裂纹

H.

布满水液

I.

有白色沫子

舌苔不正常需要图片反馈

*

大便性状

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A.

干硬/球便

B.

软便/前干后稀

C.

轻微粘地

D.

腹泻或带血

E.

气味很重

F.

气味稍臭

G.

只有淡淡的臭味

有大便不正常的情况需要图片反馈

*

小便情况

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A.

色黄量少

B.

清长量多

C.

尿频量少

*

皮毛情况

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A.

被毛干枯无光

B.

皮肤油腻/有皮屑

C.

皮肤干燥/皮屑如雪花

D.

皮肤感染

E.

皮肤有异味

F.

耳道有异味

G.

耳道有分泌物

H.

耳廓增厚

有皮肤病的问题需要图片反馈

*

多久给狗洗一次澡，是在家洗还是宠物店洗

*

饮水量（最近一周）

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A.

饮水量很大

B.

饮水量很小

C.

饮水次数很多

*

温度体感

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A.

很怕热

B.

很怕冷

*

其他中医相关观察

例如：经常伸懒腰、喜欢趴凉地

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