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听觉过敏障碍评估
*
1
（请仔细阅读以下内容，填写本表是为了让医生了解您对环境中正常的声音耐受度情况，以便为您制定个性化的康复方案。请认真回答每一个问题，并在符合您本人感觉或情况的下面打√）
该题配额已满，无法继续作答，请联系发布者
A.
功能部分
*
2
是否在嘈杂的环境中难以集中注意力？
该题配额已满，无法继续作答，请联系发布者
A.
B.
没有（0分）
C.
有时有（2分）
D.
有（6分）
E.
F.
2.是否在嘈杂的环境中难以阅读？
G.
H.
没有（0分）
I.
有时有（2分）
J.
有（6分）
K.
L.
3.你是否会经常使用耳塞或耳罩来降低噪声？（在异常强的噪声中使用耳塞来保护听力的情况除外）
M.
N.
没有（0分）
O.
有时有（2分）
P.
有（6分）
Q.
R.
4.在日常生活中，你是否有困难适应周围的环境（例如在飞机场、飞机上、火车上等等）？
S.
T.
没有（0分）
U.
有时有（2分）
V.
有（6分）
W.
X.
5.是否发现听别人说话有困难或者是感到耳闷？
Y.
Z.
没有（0分）
[.
有时有（2分）
\.
有（6分）
].
^.
6.是否对马路上的噪声特别敏感或者害怕马路上的噪声？
_.
`.
没有（0分）
a.
有时有（2分）
b.
有（6分）
c.
d.
7.遇到某些特别响亮的声音时是否会远离/逃避声音嘈杂的地方，是否会马上有人建议您去电影院、听音乐会、逛商场等？
e.
f.
没有（0分）
g.
有时有（2分）
h.
有（6分）
i.
j.
社交部分
*
3
当你害怕不能忍受噪声时是否会拒绝任何社交活动甚至不敢出门？
该题配额已满，无法继续作答，请联系发布者
A.
B.
没有（0分）
C.
有时有（2分）
D.
有（6分）
E.
F.
2.是否对某些社交环境中的声音感到不适？（例如夜店、酒吧、音乐会、烟火表演、鸡尾酒会等地方）
G.
H.
没有（0分）
I.
有时有（2分）
J.
有（6分）
K.
L.
3.是否有人说你对噪声或者某种特别的声音耐受度很低？
M.
N.
没有（0分）
O.
有时有（2分）
P.
有（6分）
Q.
R.
4.较一般人，你是否更容易被声音所困扰？
S.
T.
没有（0分）
U.
有时有（2分）
V.
有（6分）
W.
X.
5.较一般人，你是否对声音感到恐惧？
Y.
Z.
没有（0分）
[.
有时有（2分）
\.
有（6分）
].
^.
6.噪声或者某种特定的声音会使你感到紧张或者易激怒？
_.
`.
没有（0分）
a.
有时有（2分）
b.
有（6分）
c.
*
4
情绪部分
该题配额已满，无法继续作答，请联系发布者
A.
1.每当一天过完的时候是否会感到在噪声环境中难以集中注意力？
B.
没有（0分）
C.
有时有（2分）
D.
有（6分）
E.
F.
G.
2.紧张和疲惫能否降低你在噪声环境中的注意力？
H.
没有（0分）
I.
有时有（2分）
J.
有（6分）
K.
L.
M.
3.你是否发现声音惹恼你而不是他人？
N.
O.
没有（0分）
P.
有时有（2分）
Q.
有（6分）
R.
S.
4.你是否由于不得不忍受所有的日常声音而情绪低落？
T.
没有（0分）
U.
有时有（2分）
V.
有（6分）
W.
X.
Y.
5.你是否发现日常的声音对你的情绪有影响？
Z.
没有（0分）
[.
有时有（2分）
\.
有（6分）
].
^.
_.
6.较一般人，你是否对声音感到易恼怒？
`.
a.
没有（0分）
b.
有时有（2分）
c.
有（6分）
d.
e.
7.较一般人，你是否对声音敏感度的问题？
f.
g.
没有（0分）
h.
有时有（2分）
i.
有（6分）
j.
k.
声音敏感的问题
l.
1.环境中的声音使你生气吗？
m.
n.
没有（0分）
o.
有时有（2分）
p.
有（6分）
q.
r.
2.声音使你的耳朵疼痛更严重吗？
s.
t.
u.
v.
3.你是否觉得这些难受的声音已经影响你的生活？
w.
x.
y.
z.
4.你是否有超过75%的时间在使用听力保护器？
{.
|.
}.
~.
5.你是否认为你曾经听到过的某种声音是造成你声音过敏的原因？
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