扫码填写或分享
0%
预览模式(数据不保存)

症状问诊

为了可以全面的了解你的身体状况,希望您能抽出几分钟时间,认真详细的填写以下关于您的身体状况!

*
1

姓名~性别~年纪

*
2

手机号码


*
3

是否口臭?口臭多长时间了?

*
4

口腔是否口干口苦口黏?(可多选)

*
5

是否反复口腔溃疡,口腔黏膜疼痛?(可多选)

*
6

是否有腋臭,下体臭或其他身体部位发臭?(可多选)

*
7

有熬夜,喝酒,抽烟,爱吃辣,不爱喝水的情况吗?(可多选)

*
8

近期的食欲怎么样?


*
9

是否消化不良,便秘呢?(可多选)

*
10

是否大便不成型,大便黏稠难冲,小便发黄?(可多选)

*
11

是否干呕,胃酸反流烧心,胃胀,胃痛呢?(可多选)

*
12

是否腹痛,腹泻呢?(可多选)

*
13

是否尿频,尿不尽呢?(可多选)

*
14

是否出现易疲劳,四肢乏力,黑眼圈,眼袋重?(可多选)

*
15

是否眼睑肿胀呢?

*
16

是否头晕目眩呢?

*
17

是脱发,白发,头发油腻或头发发臭呢?(可多选)

*
18

是否皮肤发黄,显老易衰呢?(可多选)

*
19

是否失眠,易惊醒,多梦呢?(可多选)

*
20

脸部是否长痘,长斑?(可多选)


*
21

是否情绪低落,心烦,易怒呢?(多选)

*
22

是否耳鸣,心累,记忆力下降,健忘呢?(可多选)

*
23

是否肢体沉重,下肢水肿呢?(可多选)

*
24

是否身体寒冷,手脚冰凉,怕冷呢?(可多选)

*
25

是否手足发热,容易出汗呢? (多选)

*
26

是否月经不调?

*
27

是否内分泌失调呢?

*
28

是否出现腰部疼痛?

*
29

是否有糖尿病呢?

*
30

是否出现肝区疼痛?

*
31

目前有没有在服用什么药物呢?

*
32

是否有疾病史呢?

*
33

是否有药物过敏呢?

*
34

除以上症状,身体是否还有其他不适症状?