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百世儿童医院康复中心儿童青少年诊前问卷
填写说明：所有项目请家长根据孩子实际情况勾选或填写具体信息，带“★”为必填项
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1孩子姓名
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2性别
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3出生日期
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4身高（厘米）
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5体重（公斤）
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6腰围（厘米）
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7臀围（厘米）
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8联系方式（电话）
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9问卷填写日期
10
若为女孩，初潮年龄
11
若为女孩，例假周期
12
若为女孩，经期症状（可多选）
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13身体健康层面存在的情况（可多选）
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14神经发育方面存在的情况（可多选）
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15情绪行为方面存在的情况（可多选）
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16目前是否使用维生素、营养辅助品、处方药或中药
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17若使用上述物品，名称
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18若使用上述物品，每天剂量
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19若使用上述物品，开始服用时间
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20若使用上述物品，停止服用时间（或继续服用）
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21个人过往病史（可多选）
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22是否曾经做过手术治疗
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23若做过手术，手术名称
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24若做过手术，手术日期
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25其他可能引发症状出现或加重的事件
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26家族成员中是否患有以下疾病（可多选）
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27家族遗传史补充说明（疾病名称与亲属关系）
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28消化道症状（可多选）
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29排便频率
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30大便情况
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31食欲情况
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32饮食习惯（可多选）
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33平均每日饮水量（ml）
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34平均每天摄入的蔬菜份量（份）
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35平均每天摄入的水果份量（份）
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36平均每天摄入的乳制品（ml或克）
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37平均每天摄入的鸡蛋份量（个）
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38平均每天摄入的鱼禽肉类（克）
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39平均每天摄入主食（碗）
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40含糖饮料或零食频率
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41睡眠品质
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42每日总睡眠时长（小时）
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43睡觉时间
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44起床时间
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45睡眠异常（可多选）
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46睡前电子设备使用
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47若睡前使用电子设备，时长（分钟）
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48每天学习/工作时长（小时）
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49运动偏好（可多选）
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50每周运动的时间（小时）
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51运动形式
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52精力情况
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53情绪状况
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54压力情况
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