（填写说明：所有项目请家长根据孩子实际情况勾选或填写具体信息，带“★”为必填项）

孩子姓名：__________ ★

性别：□ 男 □ 女 ★

出生日期：________年____月____日 ★

身高： 厘米 体重： 公斤★

腰围： 厘米 臀围： 厘米

联系方式：电话 __________ ★

问卷填写日期：____年____月____日

初潮年龄：□ 未开始 □ ____ 岁

例假周期：□ 规律（_______天） □ 不规律，请大致描述：_______________________

经期症状（可多选）：

□ 无 □ 经前腹痛/头痛 □ 经期腹痛/头痛 □ 乳房胀痛

□ 情绪波动 □ 乏力 □ 其他：________

身体健康层面：

□ 头痛/头晕 □ 腹痛/便秘 □ 湿疹/过敏 □ 疲劳乏力 □ 其他：________

□ 注意力不集中 □ 抽动 □ 多动/冲动 □ 重复动作或发声 □ 语言发育迟缓

□ 学习困难（读写/计算障碍） □ 社交回避 □ 感觉敏感（声音/触觉等）

□ 其他：________

□ 易怒/情绪失控 □ 焦虑/恐惧 □ 强迫行为（反复检查/洗手）□ 厌学

□ 自伤行为 □ 睡眠障碍 □ 进食问题（暴食/厌食）□ 其他：________

·目前有使用维生素，营养辅助品，处方药，或者中药吗？

□ 否

□ 是，名称：

每天剂量：

开始服用时间：

停止服用时间（或者还在继续服用）：

个人过往病史（可多选）

□ 早产/难产 □ 新生儿缺氧 □ 严重感染（如链球菌/脑膜炎）

□ 头部外伤 □ 过敏（食物/药物） □ 其他：________

是否曾经做过手术治疗？

□ 否 □ 是，手术名称：__________________________手术日期：_______年______月

其他可能引发症状出现或加重的事件（如学校霸凌、家庭事件等）：_______________

_____________________________________________________________________________________

家族成员中是否患有以下疾病（包括祖父，祖母，外祖父，外祖母，父亲，母亲，兄弟姐妹）（可多选）：

□ 抽动症 □ 多动症（ADHD） □ 自闭症 □ 学习困难

□ 焦虑症/抑郁症 □ 精神分裂症 □ 癫痫 □老年痴呆

□ 鼻炎 □哮喘 □湿疹 □荨麻诊 □ 其他过敏性疾病

□ 糖尿病 □高血压 □甲状腺疾病 □ 类风湿关节炎

□ 肺癌 □ 大肠癌 □ 肝癌 □ 胃癌 □ 乳腺癌

□ 其他疾病

补充说明（疾病名称与亲属关系）：____________________________________________________

消化道症状：

□ 消化不良 □ 口气/口臭 □ 腹痛/腹胀 □ 打嗝/放屁 □ 嗳气 □ 其他

排便频率：

□ 每天排便1次 □ 每天排便2次 □ 每天排便2次以上

□ 每2天排便1次 □ 每2天以上排便1次 其他□

大便情况：

□ 正常 □ 便秘/便干 □ 不成型 □ 稀水便 □ 便溏

食欲情况：□ 食欲不振 □ 食欲一般 □ 食欲较好 □ 食欲旺盛

饮食习惯：

□ 经常不吃早餐 □ 晚餐比较丰盛 □ 经常吃夜宵 ☐ 经常在外面餐馆吃饭

□ 喜欢吃肉 □ 喜欢吃辣 □ 喜欢吃油炸等重口味食物

□ 喜欢吃零食 □ 喜欢喝饮料 □ 其他饮食偏好

平均每日饮水量： ml

平均每天摄入的蔬菜份量： 份

(一份疏菜＝一碗未煮过的蔬菜；或＝半碗煮熟的蔬菜)

平均每天摄入的水果份量： 份

(一份水果＝约一个拳头大小；香蕉、榴槤因含水量少，所以香蕉半根、榴槤半个拳头为一份)

平均每天摄入的乳制品（包括酸奶，牛奶，奶酪等）： ml 或 克

平均每天摄入的鸡蛋份量： 个

平均每天摄入的鱼禽肉类： 克（50克相当于巴掌大小）

平均每天摄入主食（五谷杂粮/米面/薯类/山药/莲藉/土豆/南瓜等高淀粉类食物）：

碗

含糖饮料或零食频率：□ 几乎不吃 □ 每周≤2天 □ 每周≥3天

睡眠品质 □ 佳 □ 普通 □ 不好

每日总睡眠时长： 小时，睡觉时间 ，起床时间

睡眠异常：

□ 入睡困难（20分钟内不能入睡）□ 夜间易醒 □ 多梦 □ 梦游

□ 呼吸暂停 □ 打鼾 □ 磨牙 □ 其他

睡前电子设备使用：

□ 无，□ 有（时长：______分钟）

每天学习/工作时长：共 小时

运动情况：

运动偏好（可多选）：

□ 户外活动 □ 球类/游泳 □ 舞蹈/瑜伽 □ 无规律运动

每周运动的时间： 小时

运动形式： （例如：快走，慢跑，打球，踢足球，跳绳，游泳，体操，跳舞，爬山，骑自行车，滑轮等体能或休闲活动，瑜伽，或者做费力的家事或工作）

精力情况：□ 有活力 □ 偶尔疲倦 □ 下午觉得困 □ 晨起就开始没精神

情绪状况：□ 总是很开心 □ 容易波动 □ 沮丧压抑

压力情况：□ 没有感觉有压力 □ 感觉有些压力 □ 感觉压力非常大